Approcci ambientali per promuovere una sana alimentazione

Pablo Monsivais e colleghi riflettono sulle prove che hanno, per gli interventi riguardo a migliorare l’accesso al cibo sano …

Migliorare la dieta è un obiettivo chiave della salute pubblica, in quanto una frazione sostanziale della morbilità e mortalità globale è attribuibile a squilibri alimentari.

1. Questi squilibri includono un consumo insufficiente di verdura, frutta e cereali integrali, e l’assunzione eccessiva di carboidrati raffinati e carne. Inoltre, le disuguaglianze nella salute sono determinate in parte dalle disuguaglianze nella dieta, e affrontarle è una dimensione chiave per migliorare la dieta e la salute a livello di popolazione. Gli ultimi 20 anni hanno visto una crescente preoccupazione per i fattori strutturali che promuovono modelli alimentari non salutari e minano l’adozione di un’alimentazione sana. Questa tendenza è andata di pari passo con la crescente comprensione delle “cause nelle cause” multifattoriali delle moderne pandemie di obesità e malattie non trasmissibili.

2. L’interesse per gli ambienti fisici, economici e sociali che stimolano e modellano i fattori di rischio comportamentali… Per la selezione degli alimenti e la dieta in particolare, si riconosce l’importanza dell’accessibilità economica e della disponibilità, due dimensioni di una concettualizzazione più ampia dell’accesso al cibo .

3. La considerazione generale dell’accesso al cibo sano” è ora un pilastro centrale degli interventi di politica, sistemi e ambienti , nonché dei cosiddetti approcci “whole systems .

4. Per migliorare la nutrizione e ridurre l’obesità e le malattie croniche, i responsabili politici e le comunità agiscono per creare sistemi e ambienti alimentari più sani, sostenibili ed equi, i ricercatori riconoscono la base disomogenea delle prove e discutono l’importanza dei fattori economici e geografici come determinanti della dieta e della salute a livello di popolazione.

5. Invece per quanto riguarda il miglioramento dell’accessibilità economica degli alimenti sani, molte politiche mirano a creare ambienti comunitari sani ,presupponendo che la disponibilità sia un fattore determinante della scelta alimentare e della qualità della dieta. L’evidenza scientifica che informa gli approcci alla popolazione per migliorare la dieta e la salute e ridurre le disuguaglianze, deriva da diversi studi osservazionali, sperimentali, così come da studi naturali o quasi-sperimentali.

6. Esistono tensioni tra le esigenze dei policy maker e dei ricercatori, derivanti dalla natura equivoca della base di evidenza e dalla scarsità di teorie trasferibili su come gli interventi o le politiche funzionano o perché falliscono. Per più di 125 anni, gli economisti domestici e gli scienziati della nutrizione, hanno riconosciuto la dimensione economica delle diete, compresi i compromessi tra il valore nutritivo e il costo degli alimenti.

La depressione economica e l’insicurezza alimentare all’inizio del XX secolo hanno focalizzato l’attenzione sull’accessibilità economica di diete nutrizionalmente adeguate.

Nei decenni successivi, le evidenze della ricerca economica, sociologica, epidemiologica e dei consumatori sono state ampiamente convergenti. La ricerca sui prezzi degli alimenti, sui costi della dieta e sull’accessibilità in relazione alle scelte alimentari e alla qualità della dieta si è basata su fonti su dati e disegni di studio molto diversi. Gli studi osservazionali hanno esaminato i prezzi e l’accessibilità degli alimenti, variamente definiti come il costo o la spesa per gli alimenti (più sani) rispetto al reddito, in relazione alla dieta e alla salute.

In generale, gli alimenti e le diete più sane costano di più per i consumatori, sia a causa di prezzi più alti per gli alimenti più sani sia a causa di redditi più bassi, è collegata all’acquisto o al consumo di diete meno sane e a risultati di salute peggiori.

Anche se meno studi hanno considerato il costo del tempo associato a diete più sane, la ricerca indica che le diete composte da alimenti sani e poco elaborati possono essere accessibili in termini di ingredienti ,ma più costose quando si tiene conto del tempo necessario per preparare i pasti. Gli interventi e i programmi per affrontare il problema dell’accessibilità al cibo nelle popolazioni a basso reddito, hanno tipicamente sovvenzionato i redditi o reso disponibile il cibo a costo ridotto o nullo. I sussidi al reddito sono di solito sottoposti a verifica dei mezzi, o sovvenzionando direttamente l’acquisto di cibo, come il programma di assistenza nutrizionale supplementare (SNAP) di lunga data negli Stati Uniti, o attraverso un trasferimento generale di reddito, come il sussidio universale per l’infanzia del Canada.

In alternativa, la fornitura di cibo direttamente (piuttosto che in contanti o buoni), attraverso banche alimentari o dispense, è stata a lungo una risorsa critica per le popolazioni con insicurezza alimentare negli Stati Uniti ed è cresciuta sostanzialmente nel Regno Unito nell’ultimo decennio. È stato dimostrato che lo SNAP e i trasferimenti di reddito più generali riducono l’insicurezza alimentare e migliorano la dieta dei beneficiari. Al contrario, i banchi alimentari sembrano essere meno efficaci nell’alleviare la fame e migliorare la dieta, sebbene le valutazioni affidabili siano limitate. Più recentemente, i responsabili politici hanno iniziato a considerare la manipolazione dell’accessibilità economica attraverso misure fiscali per promuovere comportamenti più sani, compresa la scelta di cibi più sani.

Con l’implementazione di tasse sulle bevande zuccherate e su altri cibi e bevande meno salutari in decine di paesi finora, ci sono ora prove sostanziali che la riduzione dell’accessibilità economica di questi prodotti può ridurne il consumo a livello di popolazione, con le riduzioni maggiori tra le famiglie a più basso reddito. Una base di prove più ridotta ,indica che sovvenzionare alimenti più sani può promuovere scelte alimentari più sane. Tuttavia, a differenza degli studi sulla tassazione, in cui le tasse sono imposte dai governi o dalle autorità locali, gli studi sui sussidi sono stati in gran parte condotti da ricercatori e condotti su campioni relativamente piccoli di popolazioni a basso reddito e con insicurezza alimentare. Inoltre, gli studi sui sussidi hanno spesso combinato il sussidio con un intervento educativo o altre componenti di intervento. Si sa relativamente poco sul potenziale dei sussidi nel migliorare la dieta della popolazione in generale.

La ricerca sull’accesso al cibo, ha tipicamente definito la disponibilità su due scale: su scala comunitaria in termini di presenza, densità e varietà di supermercati, drogherie o altri punti vendita che vendono alimenti più sani a prezzi relativamente bassi; e, su scala dell’ambiente di vendita al dettaglio all’interno del negozio, descrivendo la presenza, la quantità e la varietà di opzioni alimentari sane sugli scaffali.

Su entrambe le scale, gli studi osservazionali suggeriscono che una disponibilità limitata è associata a diete povere, obesità e rischio più elevato di malattie croniche, mentre altri studi non hanno confermato queste associazioni. Soppesando l’evidenza mista, le revisioni sistematiche hanno richiesto metodi più robusti, preferibilmente basati su progetti prospettici e che tengano conto dei modelli di mobilità e dei potenziali effetti di selezione, che infestano molti studi osservazionali sugli ambienti edificati e la salute. Studi più robusti sulla disponibilità all’interno di ambienti di vendita al dettaglio in negozio, sono stati basati su interventi progettati investigando. Questi ,aumentano la disponibilità di alimenti più sani nei minimarket o in altri punti vendita che tipicamente mancano di opzioni più sane.

Gli studi su scala comunitaria hanno opportunisticamente esaminato l’introduzione di una nuova vendita al dettaglio di alimenti sani in comunità in cui tali opzioni erano precedentemente assenti. Sebbene alcuni di questi studi presentino vantaggi metodologici rispetto ai tipici studi osservazionali, questi “esperimenti naturali” sono stati ostacolati da altre limitazioni, tra cui dimensioni relativamente piccole del campione, tempo di follow-up limitato e spesso misurazione limitata degli esiti della dieta e della salute. Forse come risultato, il bilancio delle prove basate su questi studi è stato misto, con la maggior parte degli studi che indicano una scarsa coerenza tra il miglioramento dell’accesso e la dieta o i risultati sulla salute, il che potrebbe derivare da limitazioni metodologiche.

Quali sono i limiti delle prove? Al di là delle critiche relative alla misurazione e all’analisi, le limitazioni sorgono in parte a causa dei modi limitati in cui questi concetti sono operazionalizzati per la ricerca, e in parte a causa del modo in cui le prove della ricerca sono generate sul campo. Così come sono, questi concetti di accessibilità e disponibilità non catturano appieno le complessità e le interazioni dei driver a livello di sistema; né affrontano tipicamente le più ampie realtà di disuguaglianza sociale o considerano il sistema alimentare globale e la minaccia di più ampie interruzioni. Adesso parliamo del collegamento e le disuguaglianze sociali più ampie… Sebbene i programmi di vendita al dettaglio di alimenti sovvenzionati mostrino risultati positivi, la loro efficacia è ostacolata da problemi di responsabilità, portata, assorbimento, adeguatezza culturale ed equità.

Tali programmi operano essenzialmente all’intersezione tra la nutrizione per la salute pubblica e le politiche di welfare. Un’implicazione importante è il fatto che le persone che interagiscono con questi programmi ,spesso affrontano l’emarginazione e lo stigma.

Lo stigma può anche inibire l’uso dei banchi alimentari e di altre risorse alimentari al di fuori del settore della vendita al dettaglio da parte delle famiglie con insicurezza alimentare. Se non si considera l’impatto sociale dell’accesso ai banchi alimentari e alla vendita al dettaglio di alimenti sovvenzionati, questi interventi di accesso al cibo saranno privi di credibilità, rilevanza e accettabilità. Rispetto all’accessibilità economica, la disponibilità è interpretata in modo più flessibile in letteratura. Su scala comunitaria, le misure di disponibilità convergono tipicamente sulla distanza geografica o sulla densità di specifiche classi di punti vendita al dettaglio.

L’accesso al cibo donato, in eccesso e di scarto dai punti vendita di aiuto alimentare, specialmente i banchi alimentari, costituisce un’altra forma di disponibilità, che è importante in alcuni contesti, in particolare per le popolazioni a basso reddito. Tuttavia, anche con una contabilità più sfumata dell’ambiente alimentare comunitario, una critica più ampia di questa ricerca e dei suoi presupposti motivanti, è stata la riduzione del concetto di disponibilità alla sua dimensione geografica, tipica della letteratura sui deserti alimentari. È importante tenere a mente che le diete malsane e gli esiti negativi sulla salute sono sintomatici di più ampi svantaggi e disuguaglianze sociali. Ad oggi, gli interventi sull’ambiente alimentare non hanno generalmente considerato i fattori che determinano queste disuguaglianze, tuttavia, senza considerare questi fattori a monte, gli interventi che mirano strettamente a migliorare l’accessibilità o la disponibilità, o entrambi, possono mostrare solo benefici limitati, se non nulli.

Una conseguenza è ,che studi di intervento costosi e attesi con impazienza ,spesso danno risultati ambigui, senza chiari benefici per la dieta e la salute, deludendo sia i ricercatori che le parti interessate. Peggio ancora, il fallimento di tali interventi strutturali può rafforzare le narrazioni individuali di cattiva alimentazione e cattiva salute, spostando la colpa su gruppi emarginati. Anche se la pratica e la politica hanno fatto progressi passando da approcci a livello individuale e ad alto rischio ad approcci strutturali e a livello di popolazione, la contabilità e la riparazione delle cause fondamentali delle disuguaglianze è rimasta indietro. Così come il riconoscimento dell’economia politica di un sistema alimentare commerciale e globalizzato e della sua influenza sulla disponibilità e sull’accessibilità del cibo a livello locale.

Andiamo a vedere il sistema alimentare globale e perturbazioni future …..Gli eventi globali hanno implicazioni per gli ambienti alimentari locali, comprese l’accessibilità e la disponibilità. Ad esempio, la grande recessione e le crisi mondiali dei prezzi alimentari del 2007-8 e del 2010-12 hanno avuto un impatto devastante sull’accessibilità e la disponibilità di cibo, con effetti a catena sulla dieta della popolazione e persino sui disordini sociali. Questi sconvolgimenti mondiali sono stati determinati da fattori che vanno ben oltre il sistema alimentare locale, ma il loro impatto sulla dieta e sulla salute è stato innegabile. L’Organizzazione delle Nazioni Unite per l’alimentazione e l’agricoltura monitora l’accessibilità a diete sane come indicatore principale della sicurezza alimentare globale, e l’aggiornamento più recente indica che le diete sane sono fuori dalla portata di ampie fasce della popolazione mondiale.

Più di recente, la pandemia del covid-19 ha messo in evidenza l’interdipendenza delle catene di approvvigionamento alimentare contemporanee, con una considerevole interruzione della disponibilità di cibo al dettaglio e dei prezzi in diversi paesi. La crisi globale ha spinto alcuni governi nazionali a imporre misure protezionistiche, tra cui restrizioni all’esportazione di cibo, con probabili ripercussioni sulla sicurezza alimentare globale. La pandemia ha anche evidenziato l’importanza delle cause fondamentali delle disuguaglianze, poiché un numero crescente di famiglie a livello globale si trova in condizioni di insicurezza alimentare, a causa di fattori che sono palesemente fuori dal loro controllo. Dati gli alti livelli di connettività globale, è probabile che gli shock al sistema alimentare, che abbiano origine da pandemie o da eventi climatici estremi, diventino sempre più comuni. Inoltre, gli sconvolgimenti e le perturbazioni su larga scala che rappresentano una minaccia alla stabilità e alla validità degli interventi condotti dagli sperimentatori , presentano anche l’opportunità di comprendere meglio le influenze causali dei principali fattori strutturali del comportamento alimentare.

Si deve anche riconoscere ,che i fattori che determinano i comportamenti alimentari a livello individuale e di sistema, non sono entità indipendenti e separate; questi livelli multipli interagiscono ed evolvono dinamicamente nel tempo per produrre modelli complessi di alimentazione all’interno e tra i vari paesi del mondo. Il nostro approccio alla ricerca deve essere in grado di riconoscere e adattarsi a queste sfide globali.

Anche se ci sono delle lacune nelle prove, noi ricercatori siamo pietosamente ma inutilmente empirici di fronte alle verità evidenti che l’accessibilità e la disponibilità sono importanti per la scelta degli alimenti e la dieta dei consumatori? Un approccio razionale piuttosto che empirico, potrebbe essere sufficiente a convincere le parti interessate sulla necessità e la natura dell’intervento, ma l’evidenza scientifica da sola non determina l’attrattiva dell’intervento. Sebbene il prezzo e l’accessibilità economica siano forti determinanti della selezione alimentare, l’applicazione di politiche e interventi per affrontare l’accessibilità economica attraverso tasse o sussidi è stata limitata e controversa. Al contrario, le politiche e gli interventi per promuovere la disponibilità sono stati più popolari, con molte politiche e interventi che sono andati avanti nonostante le scarse evidenze.

Le principali lacune di evidenza rimanenti riguardano se e come le politiche, i sistemi e gli ambienti ,interagendo per facilitare una dieta sana a livello di popolazione. Ciò sposta l’onere dei ricercatori dal mostrare “l’importanza” di un potenziale determinante all’indagare l’impatto di politiche e interventi all’interno dei loro contesti reali, con l’obiettivo di generare prove più praticabili per l’azione.

L’evidenza deve emergere non solo dai classici studi empirici guidati dai ricercatori che cercano di approssimare un approccio di studio sperimentale, ma dovrebbe anche essere basata sulla valutazione pragmatica di programmi e politiche del mondo reale, riconoscendo la necessità di un continuo apprendimento delle politiche. Una dettagliata “roadmap per la generazione di evidenze” per le politiche, manca di un chiaro consenso; tuttavia, è probabile che vari principi per condurre una ricerca di qualità e una borsa di studio responsabile, giochino un ruolo centrale. Questi potrebbero comportare l’uso di team multidisciplinari che applicano una gamma più ampia di metodi empirici e teorici ; la necessità di investire nello sviluppo di un’infrastruttura di dati combinati a livello individuale e di sistema per supportare un’analisi rapida e la sintesi delle prove ; sfidare il primato degli studi randomizzati controllati e le tradizionali gerarchie delle prove ; abbracciare un modello di borsa impegnata e meccanismi di finanziamento reattivi e flessibili che consentano l’accesso a finanziamenti rapidi e l’adattamento della direzione scientifica quando necessario. La ricerca sulla salute pubblica alimentare deve adattarsi ed evolversi con urgenza, data la globalizzazione e la necessità di essere preparati a interruzioni su larga scala. La comprensione dell’importanza dell’accesso al cibo nella promozione di diete sane richiederà prospettive e approcci multidisciplinari. La scelta oculata di metodi e disegni di ricerca che riconoscano la complessità dei sistemi alimentari sarà essenziale per generare evidenze sull’accessibilità e la disponibilità degli alimenti nella formazione delle scelte alimentari, della qualità della dieta e della salute.